El 18 de enero del presente año, mantuvimos una reunión con el Área de Prestaciones del SERMAS con motivo de que desde el Servicio Madrileño de Salud se han comenzado a introducir modificaciones en el catálogo ortoprotésico y hemos observado muchas irregularidades en el procedimiento y un aumento considerable de las denegaciones.
A continuación, os detallamos las novedades e indicaciones a tener en cuenta durante el procedimiento:
- Solo se va a reembolsar lo que aparezca en factura con el mismo código de prescripción que aparece en el Anexo II. Esto es importe porque ya no dan la opción de mejora que antes sí había. Os indicamos ejemplos aclaratorios:
- Cuando se solicita una silla de ruedas manual y el usuario decide adquirir una de mejor categoría que la que ha prescrito el médico, se va a denegar el reembolso.
El procedimiento es adquirir silla con la misma referencia que la prescripción e incluir las mejoras a parte, de esta manera se autoriza el reembolso de lo contemplado en catálogo asumiendo el usuario el resto.
- Cuando se solicita un cojín antiescaras es más complejo, como no hay accesorios por separado no hay opción de mejora, si se quiere comprar el más caro, pero prescriben uno más barato, al no coincidir los códigos, deniegan el reembolso en su totalidad.
- La prescripción, esto es, el Anexo II, solo puede emitirse en formato digital. El médico prescriptor no puede rellenarlo a mano como venían haciendo, es un documento electrónico donde apretando el botón constan todos los datos del paciente
Este anexo tiene que estar firmado y sellado.
Además, en los casos en los que aparezca que el artículo es de especial prescripción, el médico no solo tiene que marcar la casilla en cuestión, sino que tiene que acompañarlo de un informe que acredite la especial prescripción.
Por lo tanto, el anexo II tienen que ser dos documentos, la “receta digital rellena a ordenador y firmada” y el informe médico en caso de especial prescripción.
- Las facturas deben estar a nombre del usuario, nunca de la persona que la paga. Solo en los casos de menores de edad pueden estar a nombre de padre, madre o tutor autorizado.
En los casos en que el expediente entra en subsanación por requerir factura, no se puede mandar una nueva factura, es ilegal. Lo que se debe hacer es aportar factura rectificativa.
- Los datos bancarios tienen que estar a nombre del usuario, como titular o autorizado. En ningún caso se paga a un tercero, solo en casos de menores de edad, tal y como comentábamos con el tema de la factura.
- En los casos de accidente de tráfico, a partir del 1 de enero de 2016, se va a solicitar documento de indemnización de la empresa aseguradora. En caso de no haberse celebrado juicio por no haber un tercero, bastará con que el usuario aporte declaración jurada.
- Cuando la denegación sea por no cumplir requisitos, se podrá aportar informe del médico especialista que se indique en el catálogo ortoprotésico, junto con informe técnico (por ejemplo, de terapeuta ocupacional), donde haga constar la situación del usuario y por ello la necesidad de adquirir ese artículo.
Para cualquier cuestión, animan a que sean los propios interesados los que contacten con el Área de Prestaciones a través del teléfono
91 529 06 48 o a través del mail
areadeprestaciones@salud.madrid.org
Eso sí, dan mucha prioridad a las comunicaciones telemáticas.
Con toda esta información, vamos a organizar un taller sobre este tema donde plantear las dudas y cuestiones relativas al procedimiento, tanto en versión de reembolso como de endoso.
Os informaremos más adelante, cuando tengamos fecha cerrada, pero agradecemos que nos hagáis llegar vuestras consultas al respecto para dirigir el taller hacia las cuestiones que más os preocupen.
Además, si consideráis que se pueden aplicar mejoras en el actual catálogo, os rogamos que nos las hagáis llegar para poder trabajar en un documento común para poder presentar al SERMAS.
Podéis contactar con Diana terapiaocupacional@aspaymmadrid.org o Laura trabajosocial@aspaymmadrid.org o en el teléfono 91 477 22 35
